Отмеченные * поля обязательные для заполнения

Фамилия, имя, отчество*

Дата рождения*

Страна проживания*

Город*

Телефон*

E-Mail*

Skype (необходим для консультации с психотерапевтом)

Диагноз, поставленный врачом

 Повышенная раздражительность Легкая возбудимость Быстрая утомляемость Неожиданная физическая слабость Повышенная мягкосердечность Плаксивость Нарушение сна Раздражают громкие звуки Раздражает яркий свет Чувство усталости по утрам Беспокойство, тревожность, страхи (неопределенные, безпричинные) Конкретные фобии Навязчивые действия, навязчивые мысли Депрессивное настроение Пониженный интерес к привычной деятельности Нарушение аппетита(повышен, понижен) Снижение (потеря) жизненной энергий Замедленные реакции (действия) Сниженная самооценка Чувство вины Рассеянность, пониженная концентрация, пониженная способность думать Суицидальные мысли или попытки Боли разной локализации, силы, частоты Аллергия Астма Лишний вес Сексуальные расстройства Проблемы с сердцем Высокое кровяное давление Нейродермит (другие кожные проблемы) Повышенный уровень сахара в крови Проблемы со щитовидной железой Сердцебиение, отдышка, потение Дрожь в теле Чувство жара, нехватки воздуха Покалывание, онемение, ползание мурашек по телу Рвота, тошнота Поносы, запоры Чувство вздутия, растяжения живота, отрыжка воздухом, икота Спазмы пищевода, поперхивания Изжоги Частое, обильное мочеиспускание

Другие симптомы

Какие лекарственные препараты вы принимаете/вам назначены в данное время

Когда бы вы хотели пройти курс лечения:

Введите буквы на картинке